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Extraire ou ne pas extraire : cette question ne peut recevoir une réponse identique pour tous. La décision repose sur un diagnostic personnalisé, qui met en balance l’alignement des dents, le visage, le parodonte, les fonctions orales et la stabilité du résultat.

Pourquoi envisage-t-on parfois des extractions ?

L’objectif d’un traitement orthodontique n’est pas seulement d’obtenir des dents droites. Il faut aussi rechercher une occlusion fonctionnelle, préserver les tissus qui soutiennent les dents et respecter l’équilibre du visage et du sourire.

Lorsqu’il existe un encombrement important, les dents n’ont pas toujours suffisamment de place pour s’aligner à l’intérieur de l’os alvéolaire. Créer de l’espace peut alors éviter de pousser certaines dents excessivement vers l’extérieur, ce qui pourrait fragiliser un parodonte fin ou favoriser des récessions gingivales.

Dans d’autres situations, les extractions peuvent contribuer à corriger une forte protrusion des incisives, améliorer la fermeture des lèvres, faciliter l’évolution des canines ou permettre une mécanique orthodontique plus cohérente. Le choix des dents concernées – souvent des prémolaires, mais pas toujours – dépend de nombreux paramètres cliniques.

Peut-on toujours éviter les extractions ?

Plusieurs solutions permettent parfois de gagner de la place sans retirer de dent définitive :

·      surveiller et préserver l’espace naturellement disponible lors du remplacement des dents temporaires ;

·      corriger précocement un manque de largeur du maxillaire lorsqu’il existe réellement ;

·      distaliser certaines dents ou utiliser un ancrage orthodontique adapté, notamment par mini-vis ;

·      réaliser, dans des indications précises, une réduction amélaire interproximale très mesurée ;

·      profiter d’un potentiel de croissance favorable chez l’enfant ou l’adolescent.

Ces moyens ne conviennent toutefois pas à tous les patients. Une expansion excessive, par exemple, peut déplacer les dents hors de leur environnement osseux. Éviter une extraction à tout prix ne constitue donc pas, à lui seul, un objectif thérapeutique.

Quel effet sur le visage et le sourire ?

Force est d’observer qu’un sourire avenant est socialement valorisé et que la recherche d’une amélioration esthétique de la denture et de la face est la principale motivation, initiale, des patients.  

Les détracteurs du recours aux avulsions de dents permanentes arguent  qu’elles  seraient  responsables, entre autres, d’un aplatissement du profil, avec  rétrusion des lèvres, et d’une dégradation de la largeur du sourire. Ils ne présentent pour seuls arguments que des cas cliniques isolés et des opinions d’auteurs.

Les données publiées, même si leur qualité méthodologique est parfois inégale, semblent infirmer ces  assertions :

Un panel d’orthodontistes et de chirurgiens-dentistes expérimentés n’ont pas pu, au seul examen extra-oral des patients, déterminer si ceux-ci avaient bénéficié d’un traitement avec ou sans extractions.

Boley  JC,  Pontier  JP,  Smith  S,  Fulbright  M.  Facial changes  in  extraction  and  nonextraction  patients. Angle Orthod 1998;68:539-46.

Une revue systématique et une méta-analyse a comparé les effets de deux traitements, avec extraction des quatre premières prémolaires et sans extraction s. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne la largeur intercanine maxillaire l’esthétique du sourire après le traitement

Elias KG, Sivamurthy G, Bearn DR. Extraction vs nonextraction orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Angle Orthod. 2024 Jan 1;94(1):83-106. doi: 10.2319/021123-98.1. 

Ces photos de fin d’un traitement réalisé par le Dr Philippe Amat avec extractions de quatre prémolaires, montrent que l’esthétique du sourire et de la face ont été préservées.

Clairement,  le  recours  à  des  avulsions  n’est  pas synonyme de rétraction incisive ou de contraction  d’arcade. Leur incidence sur le résultat esthétique, positif ou négatif, dépend principalement du choix des  sites  d’extractions,  du  contrôle  de  l’ancrage,

de la gestion biomécanique du traitement et de la prise en compte d’une éventuelle typologie faciale  défavorable.

De  Brondeau  E,  Boileau  MJ,  Duhart  AM.  Impact esthétique des extractions. Rev Orthop Dento Faciale 2001;35:251-73.

Et les articulations de la mâchoire ?

Les extractions orthodontiques ont parfois été accusées de provoquer des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire : douleurs, claquements ou limitation de l’ouverture. Les données disponibles ne permettent pas d’établir un lien de cause à effet entre un traitement orthodontique avec extractions et l’apparition de ces troubles. Ceux-ci sont multifactoriels et peuvent être influencés par le bruxisme, le stress, les traumatismes ou d’autres facteurs individuels.

Leite RA, Rodrigues JF, Sakima MT, Sakima T. Relationship between temporomandibular disorders and orthodontic treatment: a literature review. Dental Press J Orthod. 2013 Jan-Feb;18(1):150-7. doi: 10.1590/s2176-94512013000100027. PMID: 23876963.

Un bilan attentif reste néanmoins indispensable lorsqu’un patient présente déjà des douleurs, des blocages ou des antécédents articulaires.

Les extractions réduisent-elles les voies aériennes ?

Un autre élément du débat est l’incidence éventuelle des extractions sur le volume des voies aérifères : la réduction de la longueur d’arcade après extractions diminue-t-elle l’espace disponible pour la langue et, conséquemment, le volume pharyngé ? Une étude rétrospective  a évalué et comparé les modifications tridimensionnelles  pharyngées  chez  des  patients traités,  sans  extractions,  ou  avec  extractions  de

quatre prémolaires. Les volumes du  nasopharynx, de l’oropharynx et de l’aire de constriction pharyngée maximale ont été mesurés par tomographie volumique  à  faisceau  conique  (CBCT).  Les  résultats n’ont  montré  aucune  différence   statistiquement  significative entre les deux groupes.

Les auteurs ont conclu que le choix d’un traitement, avec ou sans extractions, n’affecte pas le pharynx.

Stefanovic N, El H, Chenin DL, Glisic B, Palomo JM. Three-dimensional  pharyngeal  airway  changes in   orthodontic  patients  treated  with  and  without  extractions. Orthod Craniofac Res 2013;16:87-96.

Pour autant, cette étude concerne des patients en cours de croissance, dont l’âge moyen de début de traitement  est  d’environ  12,97  ±  1,15  ans  pour  le groupe traité avec extractions, et 12,86 ± 1,74 ans pour le groupe contrôle.

Aussi, chez un patient en fin de croissance, le bon sens clinique du praticien l’incitera-t-il à s’interroger avant de demander l’avulsion de prémolaires maxillaires pour camoufler une malocclusion de classe II avec rétrognathie mandibulaire. Si des facteurs de risque de SAHOS existent, le recours à une chirurgie orthognathique d’avancée mandibulaire pourra être préféré aux extractions de compensation.

D’autres études ont conclu que les traitements orthodontiques avec des extractions dentaires n'ont pas été associées à une modification des dimensions des voies respiratoires.

Abdalla Y, Sonnesen L. Association between orthodontic treatment and upper airway changes in children assessed with cone-beam computed tomography (CBCT): A systematic review. J Oral Rehabil. 2024 Oct;51(10):2195-2208. doi: 10.1111/joor.13797.

Papageorgiou SN, Zyli M, Papadopoulou AK. Extraction of premolars in orthodontic treatment does not negatively affect upper airway volume and minimum cross-sectional area: a systematic review with meta-analysis. Eur J Orthod. 2025 Feb 7;47(2):cjaf012. doi: 10.1093/ejo/cjaf012.

Comment la décision est-elle prise ?

Le choix se construit après un examen clinique complet et l’analyse des photographies, des empreintes numériques et des radiographies. L’orthodontiste évalue notamment :

·      l’importance et la localisation du manque de place ;

·      la position des incisives et l’équilibre du profil ;

·      la croissance résiduelle et les décalages entre les mâchoires ;

·      l’épaisseur de l’os et du parodonte ;

·      la présence des dents de sagesse et les possibilités d’évolution dentaire ;

·      les fonctions orales, la ventilation et les éventuels facteurs de risque associés ;

les attentes du patient, la durée prévisible et le rapport bénéfices-risques de chaque option.

Une décision personnalisée et expliquée

Deux patients présentant un encombrement apparemment comparable peuvent donc recevoir des propositions différentes. Dans les cas limites, plusieurs options sont parfois possibles. Elles doivent être exposées clairement, avec leurs avantages, leurs contraintes et leurs incertitudes, afin de permettre une décision partagée.

Le principe essentiel reste simple : préserver les dents lorsque cela est compatible avec un résultat fonctionnel, esthétique et stable, mais ne pas écarter des extractions lorsqu’elles représentent la solution la plus sûre et la plus cohérente.

En orthodontie, le meilleur traitement n’est pas celui qui suit une règle absolue ; c’est celui qui répond avec mesure aux besoins particuliers du patient.